Главе Невьянского городского округа
                                  _________________________________________
                                     (инициалы, фамилия в дательном падеже)
                                  от ______________________________________
                                                   (фамилия, имя, отчество)
                                  _________________________________________
                                         (наименование замещаемой должности
                                  _________________________________________
                                          с указанием подразделения органа)

                                Уведомление
         об отказе от получения награды, почетного или специального
        звания иностранного государства, международной организации,
           политической партии, других общественных объединений и
                          религиозных объединений

    Уведомляю   о   принятом   мною   решении   отказаться   от   получения
___________________________________________________________________________
         (наименование награды, почетного или специального звания)
___________________________________________________________________________
  (за какие заслуги награжден(а) и кем, за какие заслуги присвоено и кем)

"__" ___________ 20__ г. _______________ __________________________________
                            (подпись)          (расшифровка подписи)