ОБРАЗЕЦ    Форма № 2
Запись акта о рождении	
№			
от “		”				г.	

 	В администрацию сельского поселения Русскинская Сургутского района
Ханты-Мансийского АО-Югры	
от	Ивановой Татьяны Васильевны	
	фамилия, имя, отчество матери	
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляю о рождении у меня ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола
“	15	”	марта		2014	г.	
Сообщаю о себе следующие сведения.
1.	Фамилия, имя, отчество
	Иванова Татьяна Васильевна	
2.	Дата рождения	“	12	”	марта		1978	г.	
			
3.	Место рождения
	село Угут, Сургутский район, Тюменская область	
4.	Гражданство	гражданка России	
5.	Национальность
(графа заполняется по желанию матери)	русская	
6.	Место жительства
	Сургутский район, пгт. Белый Яр, улица Фадеева, д. 14, 
кв. 16	
7.	Документ, удостоверяющий лич-		паспорт		
	ность		наименование документа		
			серия	6705	№	332121		
			ПВО УВД Сургутского района Ханты-Мансийского автономного округа – Югры Тюменской области		
			наименование органа, выдавшего документ		
		“	15	”	февраля		2006	г.		

Прошу произвести государственную регистрацию рождения ребенка с присвоением ему:
фамилии   Иванова

имени       Ольга

отчества   Игоревна

В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении сведения об отце ребенка прошу не

вносить/внести на основании моего заявления от “	21	”	марта		2013	г. (нужное под-
	
черкнуть), а также внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность матери.
Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.

“		”				г.		
							подпись матери