ОБРАЗЕЦ     Форма № 4
Запись акта о рождении	
№			
от “		”				г.	

	В администрацию сельского поселения Русскинская Сургутского района Ханты-Мансийского АО-Югры	
	
от	Степановой Ольги Семёновны	
	фамилия, имя, отчество	
Главный специалиста отдела выявления несовершеннолетних, права и законные интересы которых нарушены 	
должность	
Комитет опеки и попечительства администрации Сургутского района	
наименование организации	
документ, удостоверяющий личность	паспорт	
серия	67 05	№	342123	
выдан	ПВО УВД Сургутского района Ханты-Мансийского АО-Югры Тюменской области	
“	15	”	декабря		2006	г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ НАЙДЕННОГО РЕБЕНКА
Прошу произвести государственную регистрацию рождения найденного (подкинутого) ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола, обнаруженного

“	15	”	февраля		2013	г. в	пгт. Белый Яр Сургутского района	
							адрес (название местности)	
Ханты-Мансийского АО-Югры Тюменской области по ул. Фадеева, 14
следующим(ми) лицом(ами):
Степанов Игорь Афанасьевич
фамилия, имя, отчество
Сургутский район, пгт. Белый Яр, ул. Фадеева, д. 14, кв. 4
место жительства
Степанова Анна Николаевна
фамилия, имя, отчество
Сургутский район, пгт. Белый Яр, ул. Фадеева, д. 14, кв. 4
место жительства
В настоящее время ребенок находится в  МУЗ «Сургутская окружная клиническая 
наименование организации
больница» Ханты-Мансийского АО-Югры 
В записи акта о рождении прошу указать следующие сведения  о ребенке:
фамилия	Иванова	
имя	       Ксения	
отчество	Игоревна	
дата рождения “	10	”	февраля		2014	г.	
Сведения о родителях неизвестны.
Документ об обнаружении ребенка, выданный органом внутренних дел/органом опеки и попечительства (нужное подчеркнуть), а также документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий возраст и пол ребенка, прилагаю.
“		”				г.		
							подпись