ОБРАЗЕЦ     Форма № 16

Запись акта о смерти	
№		
от “		”				г.	

В отдел ЗАГС	администрации Сургутского района	
Ханты-Мансийского АО-Югры	
от	Иванова Сергея Владимировича	
	фамилия, имя, отчество	

проживающего(ей) по адресу	Сургутский район, 	
село Угут, ул. Строителей, дом 4, кв. 1	
документ, удостоверяющий личность	паспорт	
серия	6702	№	221617	
выдан	Белоярским ОМ УВД Сургутского района Ханты-Мансийского автономного округа Тюменской области	
“	23	”	декабря		2003	г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ
Заявляю о смерти            Ивановой Ольги Игоревны	,
фамилия, имя, отчество
умершего “	21	”	марта		2014	г.	
Сообщаю об умершем следующие сведения.
1.	Фамилия, имя, отчество	Иванова Ольга Игоревна
	
2.	Дата рождения	“	15	”	мая		1965	г.	
			
3.	Место рождения	г. Ачинск, Ачинский район, Красноярский край	
4.	Гражданство	гражданка России	
5.	Национальность
(графа заполняется, если сведения о национальности указаны в документе, удостоверяющем личность умершего)	
-	
6.	Документ, удостоверяющий личность		паспорт		
		наименование документа	
		серия	6705	№	551432		
			ПВО УВД Сургутского района Ханты-Мансийского автономного округа-Югры Тюменской области		
			наименование органа, выдавшего документ		
		“	25	”	декабря		2010	г.	
			
Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
“		”				г.		
							подпись