Форма № 10
Запись акта о расторжении брака	
№		
от “		”				 г.	
В отдел ЗАГС  администрации Сургутского района

Ханты-Мансийского Ао-Югры

от  
фамилия, имя, отчество

фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(на основании решения суда о расторжении брака)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона “Об актах гражданского состояния”, на основании решения суда о расторжении брака  

наименование суда
от “		”				 г.	
Сообщаем (сообщаю) следующие сведения о расторгающих брак.
		он	она	
1.	Фамилия, имя, отчество
			
2.	Дата рождения	“		”				г.	“		”				г.	
				
3.	Место рождения
			
4.	Гражданство
			
5.	Национальность
(графа заполняется по желанию каждого из лиц, расторгающих брак)			
6.	Место жительства
			
7.	 Документ, удостоверяющий личность							
			наименование документа			наименование документа		
		серия		№			серия		№			
			________________________________________________________________________________________			________________________________________________________________________________________		
			наименование органа,
выдавшего документ			наименование органа,
выдавшего документ		
		“		”				г.	“		”				г.	

8.	Реквизиты записи акта о заключении 	запись акта о заключении брака	
	брака	№		от “		”				 г.	
					
			наименование органа ЗАГС		
Просим (прошу) присвоить фамилии *:	ему 	

ей 	

Копию решения суда о расторжении брака прилагаем (прилагаю).
			
он		она	
подписи лиц, расторгающих брак	
“		”				 г.	
* Заполняется в отношении заявителя.