ОБРАЗЕЦ      Форма № 12
Заявление принято		Запись акта об установлении	
“		”				г.		отцовства	
регистрационный №				№			
			от “		”				г.	
подпись должностного лица,
принявшего заявление				
В администрацию сельского поселения Русскинская Сургутского района Ханты-Мансийского АО-Югры

от  Баженова Феликса Николаевича
фамилия, имя, отчество отца
и    Баженовой Галины Константиновны
фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(совместное заявление отца и матери ребенка, не состоящих между
собой в браке на момент рождения ребенка)
Я,  Баженов Феликс Николаевич
фамилия, имя, отчество отца
признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола
                                      Ильиной Елены Феликсовны	,
фамилия, имя, отчество ребенка
родившегося “	14	”	апреля		2001	г.	
г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ, Росия
место рождения ребенка
у  Ильиной Галины Константиновны
фамилия, имя, отчество матери ребенка
Я,  Ильина Галина Константиновна
фамилия, имя, отчество матери ребенка
мать ребенка  Ильиной Елены Феликсовны
фамилия, имя, отчество ребенка
подтверждаю, что  Баженов Феликс Николаевич
фамилия, имя, отчество отца
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Сообщаем о себе следующие сведения.
		отец	мать	
1.	Фамилия, имя, отчество	Баженов Феликс Николаевич	Баженова Галина Константиновна	
2.	Дата рождения	“	11	”	марта		1968	г.	“	25	”	апреля		1970	г.	
				
3.	Место рождения	город Тюмень	город Сургут, Тюменская область	
4.	Гражданство	Гражданин России	Гражданка России	
5.	Национальность
(графа заполняется по желанию заявителя)	русский	русский	

6.	Место жительства	Сургутский район, село Угут, улица Строителей, дом 2, кв. 4	Сургутский район, село Угут, улица Строителей, дом 2, кв. 4	

7.	Документ, удостоверяющий лич-		паспорт			паспорт		
	ность		наименование документа			наименование документа		
				
		серия	6704	№	886734		серия	6702	№	654323		
			ПВО УВД Сургутского района Ханты-Мансийского АО-Югры Тюменской области			Белоярским ОМ УВД Сургутского района Ханты-Мансийского АО Тюменской области		
			наименование органа, выдавшего документ			наименование органа, выдавшего документ		
				
		“	23	”	декабря		2005	г.	“	15	”	сентября		2003	г.	
				
8.	Реквизиты записи акта о заключе-	запись акта о заключении брака	
	нии брака		
	(графа заполняется в случае вступления матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка)	№	12	от “	28	”	августа		2003	г.	
			Администрация Угутского  сельсовета Сургутского района Ханты-Мансийского АО Тюменской области		
		наименование органа ЗАГСа	
Просим произвести государственную регистрацию установления отцовства с указанием ребенку:
фамилии  Баженова

имени      Елена 

отчества  Феликсовна

и внесением вышеуказанных сведений об отце.
Место государственной регистрации рождения ребенка    Администрация Угутского сельсовета Сургутского района Ханты-Мансийского автномного округа Тюменской области

наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации “	20	”	апреля		2001	г., а/з №	15	

подпись отца		подпись матери	

“		”				г.	
							
Я,  	,
фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия
родившийся “		”				г., согласен на установление отцовства.*	

“		”				г.		
							подпись	
* Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.
__________
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.