Форма № 9
Заявление принято	ОБРАЗЕЦ	Государственная   регистрация   рас-	
“		”				 г.		торжения   брака   назначена	
регистрационный №			на “		”				 г.	
		в		 часов	
подпись должностного лица,
принявшего заявление		Запись   акта  о   расторжении  брака	
		№			
		от “		”				 г.	
В администрацию сельского поселения Русскинская Сургутского района Ханты-Мансийского АО-Югры
 от  Сергеевой Инны Валентиновны
фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака
с  Сергеевым Петром Степановичем
фамилия, имя, отчество
в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона “Об актах гражданского состояния”.
Сообщаю следующие сведения о расторгающих брак.
		он	она	
1.	Фамилия, имя, отчество
	Сергеев Пётр Степанович	Сергеева Инна Валентиновна	
2.	Дата рождения	“	14	”	мая		1976	г.	“	12	”	апреля		1978	г.	
				
3.	Место рождения
	с. Угут, Сургутский район, Тюменская область	п. Белый Яр, Сургутский район, Тюменская область	
4.	Гражданство
	гражданин России	гражданка России	
5.	Национальность *
(графа заполняется по желанию заявителя)	русский	русская	
6.	Место жительства **
	Сургутский район, пгт. Белый Яр, ул. Фадеева, д. 4, кв. 8	Сургутский район, пгт. Белый Яр, ул. Фадеева, д. 4, кв. 8	
7.	Основание для расторжения брака	решение суда			
			наименование суда		
					
		от “		”				 г.	
		о признании			
			фамилия, имя, отчество		
		безвестно  отсутствующим/недееспособным  (нужное	
		подчеркнуть);	
		приговор суда	Сургутский районный суд Ханты-Мансийского автономного округа-Югры Тюменской области		
			наименование суда		
					
		от “	13	”	марта		2011	 г.	
		об осуждении	Сергеева Петра Степановича		
			фамилия, имя, отчество		
		к лишению свободы на срок	8 (восемь)	лет	

8.	Документ, удостоверяющий лич-ность *		паспорт		
			наименование документа		
		серия	6706	№	221432		
			Белоярским ОМ УВД Сургутского района Ханты-Мансийского АО Тюменской области		
			наименование органа, выдавшего документ		
		“	23	”	декабря		2003	г.	

9.	Реквизиты записи акта о заключении 	запись акта о заключении брака	
	брака	№	76	от “	19	”	января		1998	 г.	
			Администрация Угутского сельсовета Сургутского района Ханты-Мансийского автономного округа Тюменской области		
			наименование органа ЗАГСа		
Прошу присвоить мне фамилию  Иванова

Фамилия, имя, отчество/наименование (нужное подчеркнуть); почтовый адрес опекуна недее-способного супруга/управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга/исправительного учреждения по месту нахождения супруга, отбывающего наказание в виде лишения свободы (нужное подчеркнуть)  

ФКУ «Исправительная колония № 14 УФСИН России по Ханты-Мансийскому автономному округу-Югре», Восточно-промышленная зона, стр. № 6, с. Локосово, Сургутский район, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра, Тюменская область, 

Копию решения/приговора (нужное подчеркнуть) суда прилагаю.
“		”				 г.		
							подпись