ОБРАЗЕЦ     Форма № 14
Запись акта об установлении отцовства	
№		
от “		”				г.	
В	администрацию сельского поселения Русскинская Сургутского района	
Ханты-Мансийского АО-Югры	
от	Фадеевой Маргариты Николаевны	
	фамилия, имя, отчество	
проживающего(ей) по адресу	 Сургутский район,  	
пгт. Белый Яр, улица Лесная, дом 12, кв. 4	
документ, удостоверяющий личность	паспорт	
серия	67 06	№	243421	
выдан	Белоярским ОМ УВД Сургутского района Ханты-Мансийского  автономного округа Тюменской области	
“	22	”	декабря		2003	г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(на основании решения суда)
Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства в отношении ребенка

                                                    Фадеева Николая Николаевича	,
фамилия, имя, отчество
родившегося “	15	”	марта		2006	г.	
город Сургут,  Ханты-Мансийский автономный округ-Югра, Россия
место рождения ребенка
у  Фадеевой Маргариты Ивановны
фамилия, имя, отчество матери ребенка
на основании решения суда  Сургутского районного суда Ханты-Мансийского автономного
наименование суда
округа-Югры  Тюменской области
об установлении отцовства/об установлении факта признания отцовства (нужное подчеркнуть)

от “	21	”	марта		2007	г.	
Место государственной регистрации рождения ребенка  администрация городского поселения

Белый Яр Сургутского района Ханты-Мансийского АО-Югры Тюменской области
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации “	25	”	марта		2006	г., а/з №	71	
Сообщаю следующие сведения о родителях ребенка.
		отец	мать	
1.	Фамилия, имя, отчество	Максимов Николай Михайлович	Фадеева Маргарита Ивановна	
2.	Дата рождения	“	21	”	июня		1986	г.	“	10	”	мая		1988	г.	
																
3.	Место рождения	п. Белый Яр, Сургутский район, Тюменская область	п. Федоровский, Сургутский район, Тюменская область	
4.	Гражданство	гражданин России	гражданка России	
5.	Национальность
(графа заполняется по желанию заявителя)	русский	русская	
6.	Место жительства	Сургутский район, село Угут, улица Строителей, дом 2, кв. 4	Сургутский район, село Угут, улица Строителей, дом 2, кв. 4	
Копию решения суда об установлении отцовства/об установлении факта признания отцовства (нужное подчеркнуть) прилагаю.
“		”				г.		
							подпись	
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.