Форма № 13
Заявление принято		Запись акта об установлении	
“		”				г.		отцовства	
регистрационный номер №				№			
			от “		”				г.	
подпись должностного лица,
принявшего заявление				
В администрацию сельского поселения Русскинская Сургутского района Ханты-Мансийского АО-Югры

от  Степанова Игоря Ивановича
фамилия, имя, отчество отца
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заявление отца, не состоящего в браке с матерью ребенка
на момент рождения ребенка)
Я,  Степанов Игорь Иванович
фамилия, имя, отчество отца
признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола
Иванова Алексея Игоревича	,
фамилия, имя, отчество ребенка
родившегося “	14	”	сентября		2013	г.	
г. Сургут, Ханты-Мансийский АО-Югра, Россия
место рождения ребенка
у Ивановой Анны Владимировны	,
фамилия, имя, отчество матери ребенка
которая умерла/признана недееспособной/лишена родительских прав/сведения о месте пребывания которой отсутствуют (нужное подчеркнуть), что подтверждается прилагаемым документом (отметить нужное):
свидетельство о смерти,
запись акта №		от “		”				г.	
	;
наименование органа ЗАГСа
решение суда  Сургутский районный суд Ханты-Мансийского АО-Югры
наименование суда
от “		”			4	г.	
о признании  
фамилия, имя, отчество матери ребенка
недееспособной/безвестно отсутствующей (нужное подчеркнуть);
решение суда  
наименование суда
от “	12	”	сентября		2014	г.	
о лишении родительских прав  Ивановой Анны Владимировны	;
фамилия, имя, отчество матери ребенка
справка органа внутренних дел №		от “		”				г.	
	,
наименование органа внутренних дел
подтверждающая невозможность установления места пребывания  

фамилия, имя, отчество матери ребенка

Сообщаю о себе следующие сведения.
1.	Фамилия, имя, отчество	Степанов Игорь Иванович	
2.	Дата рождения	“	12	”	04		1976	г.	
			
3.	Место рождения	город Сургут, Тюменская область	
4.	Гражданство	гражданин России	
5.	Национальность
(графа заполняется по желанию заявителя)	русский	
6.	Место жительства	Сургутский район, пгт. Белый Яр, ул. Есенина, дом 4, кв. 11	
7.	Документ, удостоверяющий личность		паспорт		
		наименование документа	
		серия	6704	№	122323		
			Отделением ОУФМС России по ХМАО-Югре в Сургутском районе  23.11.2004 года		
					
		наименование органа, выдавшего документ	
Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства с указанием ребенку:
фамилии  Степанов

имени  Алексей

отчества  Игоревич

и внесением вышеуказанных сведений об отце.
Место государственной регистрации рождения ребенка  Администрация г.п. Белый Яр Сургутского района Ханты-Мансийского АО-Югры
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации “	24	”	сентября		2013	г., а/з №	65	
Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.
“		”				г.		
							подпись отца	

Я,  	,
фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия
родившийся “		”				г., согласен на установление отцовства.*	

“		”				г.		
							подпись	
* Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.
__________
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.