ОБРАЗЕЦ       Форма № 5
Запись акта о рождении	
№		
от “		”				г.	
	В администрацию сельского поселения Русскинская Сургутского района
Ханты-Мансийского АО-Югры	
от	Ивановой Оксаны Сергеевны	
	фамилия, имя, отчество	
проживающего(ей) по адресу	Сургутский район, 	
пгт. Белый Яр, улица Фадеева, д. 4, кв. 3	
документ, удостоверяющий личность	  паспорт	
серия	6504	№	623212	
выдан	ПВО УВД Сургутского района Ханты-Мансийского АО-Югры Тюменской области	
“	23	”	декабря		2006	г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляю о том, что я,   Иванова Оксана Сергеевна
фамилия, имя, отчество
мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола родился(лась)
“	18	”	мая		1994	г.	
город Сургут, Тюменская область
место рождения
Сообщаю следующие сведения о родителях.
		отец	мать	
1.	Фамилия, имя, отчество	Иванов Сергей Владимирович	Иванова Татьяна 
Васильевна	
2.	Дата рождения	“	15	”	января		1961	г.	“	14	”	февраля		1961	г.	
																
3.	Место рождения	село Угут, Сургутский район, Тюменская область	село Угут, Сургутский район, Тюменская область	
4.	Гражданство	гражданин России	гражданка России	
5.	Национальность
(графа заполняется по желанию заявителя)	русский	русская	
6.	Место жительства	Сургутский район, пгт. Белый Яр, улица Фадеева, д. 14, кв. 16	Сургутский район, пгт. Белый Яр, улица Фадеева, д. 14, кв. 16	
7.	Основание для внесения сведений	свидетельство о заключении брака	
	об отце ребенка	запись акта №	15		
		“	21	”	мая		1985	г.	
			Угутский сельский Совет Сургутского района  Тюменской области	
		наименование органа ЗАГСа	
			
		свидетельство об установлении отцовства	
		запись акта №			
		“		”				г.	
				
		наименование органа ЗАГСа	
			
		заявление матери от “		”				г.	
		(в случае, если мать не состоит в браке и отцовство в отношении ребенка не установлено)	
Прошу произвести государственную регистрацию моего рождения. Ранее государственная регистрация рождения не производилась.
Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.
“		”				г.		
							подпись заявителя	
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть).
			
подпись отца		подпись матери	

“		”				г.