Форма № 6
Запись акта о рождении	
№		
от “		”				г.	

 	 В администрацию сельского поселения Русскинская	
Сургутского района Ханты-Мансийского АО-Югры	
от	Ивановой Ольги Петровны	
	фамилия, имя, отчество	
проживающего(ей) по адресу	Сургутский район,	
село Угут, улица Строителей, д. 4, кв. 3	
документ, удостоверяющий личность	паспорт	
серия	6705	№	221618	
выдан	Белоярским ОМ УВД Сургутского района Ханты-Мансийского автономного округа Тюменской области	
“	23	”	декабря		2003	г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ,
подтверждающее факт рождения ребенка вне медицинской организации
и без оказания медицинской помощи
Подтверждаю, что в моем присутствии “	15	”	марта		2014	г.	

в	15-00	часов у	Смирновой Ольги Ивановны	
			фамилия, имя, отчество	

в  селе Угут Сургутского района Ханты-Мансийского автономного округа-Югры по улице Строителей, дом 4, квартира 3
адрес (название местности)

родился живорожденный/мертворожденный (нужное подчеркнуть) ребенок мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи.
Количество родившихся детей  один

С положением статьи 14 Федерального закона “Об актах гражданского состояния” о том, что настоящее заявление является основанием для государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).
“		”				г.		
							подпись