ОБРАЗЕЦ (заполняет женщина)     Форма № 10
Запись акта о расторжении брака	
№		
от “		”				 г.	
В администрацию сельского поселения Русскинская Сургутского района ХМАО-Югры

от  Букреевой Инны Васильевны
фамилия, имя, отчество

фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(на основании решения суда о расторжении брака)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона “Об актах гражданского состояния”, на основании решения суда о расторжении брака  Мировой судья судебного участка № 2 Сургутского района 

Ханты-Мансийского автономного округа-Югры 
наименование суда
от “	14	”	февраля		2014	 г.	
Сообщаем (сообщаю) следующие сведения о расторгающих брак.
		он	она	
1.	Фамилия, имя, отчество
	Букреев Сергей Геннадьевич	Букреева Инна Васильевна	
2.	Дата рождения	“	23	”	марта		1975	г.	“	16	”	апреля		1978	г.	
				
3.	Место рождения
		с. Угут, Сургутский район, Тюменская область	
4.	Гражданство
		гражданка России	
5.	Национальность
(графа заполняется по желанию каждого из лиц, расторгающих брак)		русская	
6.	Место жительства
		Сургутский район, пгт. Белый Яр, ул. Фадеева, д. 4, кв. 8	
7.	 Документ, удостоверяющий личность					паспорт		
			наименование документа			наименование документа		
		серия		№			серия	6703	№	221234		
						Белоярским ОМ УВД Сургутского района Ханты-Мансийского автономного округа Тюменской области		
			наименование органа,
выдавшего документ			наименование органа,
выдавшего документ		
		“		”				г.	“	23	”	декабря			г.	

8.	Реквизиты записи акта о заключении 	запись акта о заключении брака	
	брака	№	76	от “	20	”	декабря		2012	 г.	
			Администрация с.п. Угут Сургутского района Ханты-Мансийского автономного округа-Югры		
			наименование органа ЗАГС		
Просим (прошу) присвоить фамилии *:	ему 	

ей 	Букреева

Копию решения суда о расторжении брака прилагаем (прилагаю).
			
он		она	
подписи лиц, расторгающих брак	
“		”				 г.