ОБРАЗЕЦ       Форма № 1
Запись акта о рождении	
№			
от “		”				г.	

В 	администрацию сельского поселения Русскинская  Сургутского района 
Ханты-Мансийского АО-Югры	
от	Иванова Сергея Владимировича	
	фамилия, имя, отчество отца	
и		
	фамилия, имя, отчество матери	
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляем о рождении у нас ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола

“	15	”	марта		2014	г.	
Сообщаем о себе следующие сведения.
		отец	мать	
1.	Фамилия, имя, отчество
	Иванов Сергей Владимирович	Иванова Татьяна 
Васильевна	
2.	Дата рождения	“	13	”	апреля		1976	г.	“	12	”	марта		1978	г.	
				
3.	Место рождения
	село Угут, Сургутский район, Тюменская область	с. Малоюганский, Сургутский район, Тюменская область	
4.	Гражданство	гражданин России	гражданка России	
5.	Национальность
(графа заполняется по желанию родителей)	русский	русская	
6.	Место жительства	Сургутский район, пгт. Белый Яр, улица Фадеева, д. 14, кв. 16	Сургутский район, пгт. Белый Яр, улица Фадеева, д. 14, кв. 16	
7.	Документ, удостоверяющий лич-		паспорт			паспорт		
	ность		наименование документа			наименование документа		
			серия	6704	№	248856			серия	6704	№	361123		
			Белоярским ОМ УВД Сургутского района Ханты-Мансийского автономного округа Тюменской области			ПВО УВД Сургутского района Ханты-Мансийского автономного округа – Югры Тюменской области		
			наименование органа,
выдавшего документ			наименование органа,
выдавшего документ		
		“	23	”	ноября		2003	г.	“	15	”	февраля		2006	г.	
						
8.	Основание для внесения сведе-		свидетельство о заключении брака		
	ний об отце ребенка		запись акта №	11			
			от “	23	”	декабря		1998	г.		
			Администрация Угутского сельсовета Сургутского района Ханты-Мансийского автономного округа Тюменской области		
			наименование органа ЗАГСа		
			свидетельство об установлении отцовства		
			запись акта №				
			от “		”				г.		
					
			наименование органа ЗАГСа		

Просим произвести государственную регистрацию рождения ребенка с присвоением ему:
фамилии   Иванова

имени       Оксана

отчества  Сергеевна

В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести / не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть). Медицинское свидетельство о рождении прилагаем.
			
подпись отца		подпись матери	

“		”				г.