Форма № 14
Запись акта об установлении отцовства	
№		
от “		”				г.	
В службу ЗАГС	 администрации Сургутского района	
	
от		
	фамилия, имя, отчество	
проживающего(ей) по адресу		
	
документ, удостоверяющий личность		
серия		№		
выдан	_______________________________________________
_______________________________________________
	
“		”				г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(на основании решения суда)
Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства в отношении ребенка

	,
фамилия, имя, отчество
родившегося “		”				г.	

место рождения ребенка
у  
фамилия, имя, отчество матери ребенка
на основании решения суда  
наименование суда

об установлении отцовства/об установлении факта признания отцовства (нужное подчеркнуть)

от “		”				г.	
Место государственной регистрации рождения ребенка  

наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации “		”				г., а/з №		
Сообщаю следующие сведения о родителях ребенка.
		отец	мать	
1.	Фамилия, имя, отчество			
2.	Дата рождения	“		”				г.	“		”				г.	
																
3.	Место рождения			
4.	Гражданство			
5.	Национальность
(графа заполняется по желанию заявителя)			
6.	Место жительства			
Копию решения суда об установлении отцовства/об установлении факта признания отцовства (нужное подчеркнуть) прилагаю.
“		”				г.		
							подпись	
_________
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.