ОБРАЗЕЦ 

Руководителю наименование образовательного учреждения
Фамилия И. О. руководителя
Адрес: ________________________________________________________
От: 
Фамилия Имя Отчество,
родителя несовершеннолетнего ФИО (… г.р.) 
место проживания: __________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
__.__.____ г., в соответствии с положениями ст. 17 ч. 1 и 3, ст. 44 ч. 3 пункты 1 и 3, ст. 63 ч. 4 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», для нашего несовершеннолетнего ребенка ФИО (… г. р.) была выбрана форма получения общего образования в форме семейного образования. В соответствующий орган управления образования направлено уведомление о данном выборе в соответствии с требованиями ст. 63 ч. 5 указанного Федерального закона. 
В связи с этим, на основании ст. 17 ч. 3, ст. 33 ч. 1 п. 9, ст. 34 ч. 3, ст. 57 ч. 2 и ч. 3 указанного Федерального закона, ПРОШУ:
•	зачислить моего ребенка в руководимую Вами общеобразовательную организацию в качестве экстерна для прохождения промежуточной и государственной итоговой аттестации, издав соответствующий распорядительный акт;
•	организовать аттестацию моего ребенка экстерном в соответствии с действующими нормативными правовыми актами в области образования. 
Дата: __.__.______

Подпись: _________________ (Фамилия И. О. родителя)