___________________________________
                                                                                   (указывается должностное лицо органа
                                                                                                                                местного самоуправления) 

от __________________________________
                                                                                           (Ф.И.О.)
___________________________________
                                                                                                            проживающего по адресу:
____________________________________
____________________________________

                                                Заявление

В связи с _______________________________________________________________
                (указать основание для предоставления жилого помещения: малоимущий, нуждающийся в улучшении жилищных условий)

______________________________________________________________________
прошу принять меня на учет малоимущих граждан, нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых  по  договорам социального найма жилых помещений муниципального жилищного фонда.

1. О себе сообщаю, что я являюсь гражданином _________________________________________
Данные паспорта: серия ________ номер _________ выдан ________________________________
кем _______________________________________________________________________________
Моя семья состоит из _______ человек, из них __________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Указать Ф.И.О.,
______________________________________________________________________
(степень родства, год рождения, гражданство, данные паспорта каждого совместно проживающего члена семьи)
2. Я и члены моей семьи:
- являемся  (не  являемся)  нанимателем   жилых  помещений  по договорам социального найма (нужное подчеркнуть), расположенное по адресу:________________________________________
                                                                                               (указать местонахождение жилого помещения, нанимателя)
___________________________________________________________________________________________________
- являемся   (не  являемся)   собственником   жилых  помещений (нужное подчеркнуть), расположенного по адресу: ___________________________________________________________________________________________________
                                       (указать местонахождение жилого помещения, собственника)
3. Я и члены моей семьи намеренно ____________________________________________
                                                                  (совершали, не совершали)
в течение пяти лет, предшествующих дню подачи заявления о принятии на  учет,  действий,  приведших  к  ухудшению  жилищных   условий, а  именно  к  уменьшению размера занимаемого жилого помещения либо отчуждению жилых помещений, а именно: __________________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. членов семьи, совершавших указанные действия, какие действия совершались, дата)
______________________________________________________________________
4. Дополнительные сведения (нужное отметить):
указываются следующие сведения в случае необходимости:
1) если граждане  и  члены их  семьи проживают  в  помещениях, не  отвечающих  установленным  для  жилых  помещений  требованиям, указываются сведения  о  признании жилого помещения  не отвечающим установленным  для  жилых  помещений  требований  в  установленном законодательством порядке;
2) если  граждане проживают  в  квартире, занятой  несколькими семьями, в составе которых  имеется  больной,  страдающий  тяжелой формой хронического заболевания, при которой совместное проживание с  ним  в  одной  квартире  невозможно,  и  не  имеют иного жилого помещения, указываются сведения о таких обстоятельствах;
3) если гражданин  имеет  право подавать заявление не по месту жительства, указывается нормативный правовой акт, в соответствии с которым ему предоставлено указанное право;
4) если гражданин подает заявление о принятии на учет от имени гражданина, признанного недееспособным, указываются фамилия, имя, отчество, и место нахождения указанного гражданина.
5) перечень документов, прилагаемых к заявлению:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
«_____»___________________ 200 __ г.  ___________________________________
1. В  собственности  (моей,  членов   моей   семьи)  находятся следующие объекты недвижимости, подлежащие налогообложению налогом на имущества физических лиц
__________________________________________________________________________________
                   (жилой дом, квартира, дача, иные строения, помещения, сооружения нужное указать)
Стоимость    имущества,   исчисленная   для   налоговой   базы
на имущество физических лиц, составляет
__________________________________________________________________________________
2. В   собственности  (моей,  членов   моей  семьи)  находятся следующие земельные участки, относящиеся к объекту налогообложения земельным налогом
__________________________________________________________________________________

Стоимость    имущества,    исчисленная   для   налоговой  базы по земельному налогу, составляет _________________________________________________________________________

3. В   собственности  (моей,  членов   моей   семьи)  находятся следующие    транспортные    средства,   относящиеся   к   объекту налогообложения транспортным налогом
__________________________________________________________________________________

Рыночная   стоимость   транспортного  средства  на  "1" января текущего года составляет
__________________________________________________________________________________

"______" __________________ 200_ г.     _________________________________
                                                                           (личная подпись заявителя и     
                                                                                                         совершеннолетних членов семьи)    
                                                                                            
                                                                                                 ___________________________________
                                                                                                 ___________________________________
                                                                                                 ___________________________________
                                                                                                 ___________________________________