Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по назначению и выплате единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности, в случае невозможности его выплаты страхователем, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 14 сентября 2017 г. № 678н
Форма
Записи выполняются на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета, допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки.
Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей.
В

																											
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
От

																											
(Ф.И.О. заявителя/представителя)
СНИЛС заявителя				-				-							

ИНН заявителя													
Заявление о выплате единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности
Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить мне единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности путем перечисления (нужное отметить):
в кредитную организацию,		почтовым переводом,		

в иную организацию		
Наименование банка

Счет №																					

БИК											
№ карты Национальной платежной системы (при наличии)
																			
Сведения о получателе пособия
																																											
(Ф.И.О.)
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
паспорт		серия					№							

дата выдачи											
кем выдан

временное удостоверение личности	№									

действует до											

иной документ		серия					№							

действует до											
Сведения о месте жительства (пребывания):

																													
																													
(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира,
телефон (с указанием кода)
Сведения о представителе заявителя
																											
(Ф.И.О.)
Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя:
доверенность №							

дата выдачи											

действует до											
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
паспорт		серия					№							

дата выдачи											
кем выдан

временное удостоверение личности	№									

действует до											

иной документ		серия					№							

действует до											
Сведения о месте жительства
(пребывания):

																													
																													
(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира,
телефон (с указанием кода)
Сведения о страхователе
Наименование страхователя

																													

ИНН 1													

КПП 1											
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства страхователя - физического лица

																												
Согласен на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в целях назначения и выплаты единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности

(подпись заявителя/представителя)
			
(дата подачи заявления)		(подпись заявителя/представителя)