Приложение N 1
                                                                                                                                к Порядку
                                 Заявление
                         о предоставлении субсидии

    Прошу предоставить ____________________________________________________
                                 (полное наименование заявителя)
субсидию   на   возмещение   части   затрат   по  разработке   бизнес-планов инвестиционных проектов (далее - проект)
    1. Информация о заявителе:
    Юридический адрес _____________________________________________________
    Телефон, факс, e-mail _________________________________________________
    ИНН/КПП _______________________________________________________________
    Банковские реквизиты __________________________________________________
    2. Наименование проекта _______________________________________________
    3. Общая сумма затрат по разработке бизнес-плана, тыс. руб. ___________
    _______________________________________________________________________
                  (сумма указывается цифрами и прописью)
    4. Размер привлекаемых инвестиций, тыс. руб. __________________________
                                                  (указывается источник и
                                                  сумма цифрами и прописью)
    5. Среднесписочная численность  работающих,  в  том  числе  работников,
работающих по гражданско-правовым договорам, за предыдущий  отчетный   год,
чел. ____________________
    6. Размер средней заработной платы, рублей ____________________________
                                               (на последнюю отчетную дату)
    7.    Является    участником   соглашений    о    разделе    продукции:
_______ (да/нет).
    8.   Является   профессиональным   участником   рынка   ценных   бумаг:
_______ (да/нет)
    9.   Осуществляет  производство  и  реализацию   подакцизных   товаров:
_______ (да/нет)
    10.   Осуществляет   добычу   и  реализацию   полезных  ископаемых,  за
исключением общераспространенных полезных ископаемых: _______ (да/нет).
    11.   Применяемая   заявителем    система    налогообложения    (нужное
подчеркнуть):
    - общеустановленная;
    - упрощенная;
    - в  виде  единого  налога  на  вмененный  доход  для  отдельных  видов
деятельности (ЕНВД);
    - для сельскохозяйственных товаропроизводителей.
    12. Краткое описание проекта: _________________________________________
___________________________________________________________________________
      (суть проекта, период реализации, объем привлекаемых средств)
    13.  Результаты,  которые  планируется  достичь  по  итогам  реализации
проекта: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Перечень прилагаемых документов: ______________________________________
                                      (наименования документов, количество
                                                      листов)

    Руководитель ________________ / ______________________/
                     (должность)           (подпись)           (Ф.И.О.)
   ___________ 20__ г.          М.П.
      (дата)