Архивный отдел 											администрации Кичменгско-   
     							Городецкого муниципального 
							района

 Заявление

для наведения справки по архивным материалам

Фамилия, имя, отчество, дата рождения________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Адрес по месту регистрации, контактный телефон_______________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
В документах значился (-лась) по фамилии_____________________________
__________________________________________________________________
Справка нужна для: начисления пенсии по /возрасту/, /льготе/, /инвалидности/, /потере кормильца/, для перерасчета пенсии, для подтверждения стажа, неправильная запись в трудовой книжке, утеря трудовой книжки, конвертация, валоризация, пособие на погребение, земельный пай, уход за лицом, достигшим 80-летнего возраста, в суд, в прокуратуру
(нужное подчеркнуть)
Прошу ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата подачи заявления «______»_________________20___года

Я,_______________________________________________________________,
даю согласие на  обработку  моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, домашний адрес, состав запроса). Без права передачи третьим лицам. (Федеральный закон от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»).
Дата «_____»_________________20____года               _________________
                                                                                              (подпись заявителя)

Приложение  2
к Административному регламенту