Председателю комиссии по соблюдению требований к служебному поведению  муниципальных служащих и урегулированию конфликта интересов
________________________________________________
            (Ф.И.О. в дательном падеже)

(Ф.И.О. гражданина, адрес проживания (регистрации, номер контактного телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о невозможности по объективным причинам представить
сведения о доходах, об имуществе и обязательствах
имущественного характера своих супруги (супруга)
и несовершеннолетних детей

Я,	,
(Ф.И.О. муниципального  служащего)
замещающий   должность муниципальной службы __________________________________   _____________________________________________________________________________
(наименование должности, наименование отраслевого (функционального) органа, структурного подразделения администрации района
не      имею      возможности      представить    в    мэрию города  сведения   о доходах,    об    имуществе    и    обязательствах   имущественного    характера своих супруги
(супруга) и несовершеннолетних детей	
(Ф.И.О. супруги (супруга) и несовершеннолетних детей)
за	, проживающих____________________________________________
                             (указать год)                                                                   				  (адрес проживания)
по следующим объективным причинам ____________________________________________
_____________________________________________________________________________
(указать причины, по которым невозможно представить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей)

«	»	20       г.		________________________(____________________)
						(подпись)		     		(расшифровка подписи)