УТВЕРЖДЕНА
постановлением администрации Суровикинского муниципального района 

от __________ № _________	
В
 (наименование кадровой службы администрации Суровикинского муниципального района Волгоградском области)

СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера муниципального служащего администрации Суровикинского муниципального района Волгоградской области

Я,  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

(место службы, занимаемая должность)
проживающий (-ая) по адресу:  
(адрес места жительства)
сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 01 января 20__ г. по 31 декабря 20__ г., об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

Раздел 1. Сведения о доходах 

№
п/п	Вид дохода	Величина дохода 
(руб.)	
1	2	3	
1	Доход по основному месту работы		
2	Доход от педагогической деятельности		
3	Доход от научной деятельности		
4	Доход от иной творческой деятельности		
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях		
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях		
7	Иные доходы (указать вид дохода):		
	1)		
	2)		
	3)		
8	Итого доход за отчетный период		
			
	Раздел 2. Сведения об имуществе		
	2.1. Недвижимое имущество		
			
№
п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности 	Место нахождения (адрес)	Площадь
(кв. м)	
1	2	3	4	5	
1	Земельные участки:				
	1)				
	2)				
	3)				
2	Жилые дома:				
	1)				
	2)				
	3)				
3	Квартиры:				
	1)				
	2)				
	3)				
4	Дачи:				
	1)				
	2)				
	3)				
5	Гаражи:				
	1)				
	2)				
	3)				
6	Иное недвижимое имущество:				
	1)				
	2)				
	3)				
2.2 Транспортные средства

№
п/п	Вид и марка 
транспортного средства	Вид собственности	Место регистрации	
1	2	3	4	
1.		Автомобили легковые:			
	1)
2)			
2.		Автомобили грузовые:			
	1)
2)			
3.		Автоприцепы:			
	1)
2)			
4.		Мототранспортные средства:			
	1)
2)			
5.		Сельскохозяйственная техника:			
	1)
2)			
6.		Водный транспорт:			
	1)
2)			
7.		Воздушный транспорт:			
	1)
2)			
8.		Иные транспортные средства: 			
	1)
2)			
				
	Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях	
№
п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете
(руб.)	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						
Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

№
п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал
(руб.)	Доля участия	Основание участия	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						
						
	4.2. Иные ценные бумаги	
№
п/п	Вид ценной бумаги	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства
(руб.)	Общее количество	Общая стоимость
(руб.)	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						
Итого по разделу 4 “Сведения о ценных бумагах” суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях, составляет ______ рублей.	

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера.  
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании.

№
п/п	Вид имущества	Вид и сроки пользования	Основание пользования	Место нахождения (адрес)	Площадь
(кв. м)	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						

      5.2. Прочие обязательства 
	.
№
п/п	Содержание обязательства	Кредитор (должник)	Основание возникновения	Сумма обязательства (руб.)	Условия обязательства	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей справке, подтверждаю.
“		”		20		г.		
							(подпись муниципального служащего администрации
Суровикинского муниципального района)	

(фамилия, имя, отчество и подпись лица, принявшего справку)