Главе Тенькинского городского округа
_____________________________________
от  __________________________________
(наименование Получателя)
адрес ________________________________
(почтовый адрес, телефон)
_____________________________________

Предложение (заявка) для участия в отборе на получение субсидии в целях возмещения части фактически произведенных затрат субъектам малого и среднего предпринимательства Тенькинского городского округа Магаданской области
Адрес _____________________________________________________________
Контактный телефон  ________________________________________________
Ф.И.О. (при наличии отчества) руководителя (полностью) ___________________________________________________________________
действующего (ей) на основании______________________________________
ИНН/КПП ________________________ р/с _____________________________
___________________________________________________________________
БИК _________________ кор. счет _____________________________________
Режим налогообложения _____________________________________________
___________________________________________________________________
(наименование организации розничной торговли)
Прошу включить в отбор по предоставлению субсидии в целях реализации отдельных мероприятий поддержки малого и среднего предпринимательства в Тенькинском городском округе Магаданской области.
К предложению (заявке) прилагаются следующие документы:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
Об ответственности установленной законодательством Российской Федерации за достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей заявке и прилагаемых к нему документах, предупрежден (предупреждена).
Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» информации об участнике отбора, о подаваемой участником отбора заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с проводимым отбором, а также даю согласие на обработку персональных данных (для физического лица);
Руководитель ______________   ____________________________
                                            (подпись)                                   (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер_______________   __________________________
                                                                   (подпись)                                     (расшифровка подписи)
М.П. 
"___"_________ 20___ г.