Форма № 28

Заявление поступило:
	личный прием	

	через Единый портал государственных
	
и муниципальных услуг (функций)
	через многофункциональный центр
	
предоставления государственных 
и муниципальных услуг
	почтовая связь	

Заявление принято	«	7	»	октября	20	19	г.,	
рег. №  

М.С.Швецова
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Отдел ЗАГС администрации Верещагинского
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
муниципального района Пермского края

Чайковская Стелла Ласловна
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Пермский край, Верещагинский район,

п.. Зюкайка, ул.Юбилейная, д.2, кв.22
(адрес места жительства)

паспорт
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия	5719	№	882050	,	
ГУ МВД России по Пермскому краю	,

25.07.2019
(дата выдачи)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
	повторное свидетельство об установлении отцовства	

	справку об установлении отцовства	
Сообщаю следующие сведения о ребенке:
фамилия   Ромашова

имя 1  Алина
отчество 1  Викторовна

дата рождения		«	7			»	июля		2008	г.	
место рождения  г. Очер, Очерский район, Пермский край, РФ

мать  Ромашова Марина Михайловна, отчество (при наличии) матери ребенка на момент его рождения)

Отцом ребенка признан  Федоров Виктор Валерьевич
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

После установления отцовства ребенку присвоены:
фамилия  Федорова

имя  Алина

отчество  Викторовна

место государственной регистрации   отдел ЗАГС администрации Верещагинского 

муниципального района
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация установления отцовства)
дата государственной регистрации 2	«	24		июля		2008	г.	
номер записи акта 2  11

Документ прошу выдать в связи с   порчей

Прошу указать следующие иные сведения  

Документ прошу выслать в  
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов 
гражданского состояния)

«	7	»	октября	20	19	г.		
(подпись)