№ запроса				
			(Орган, обрабатывающий запрос 
на предоставление услуги)	
Данные заявителя (физического лица)
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения		
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид		
Серия		Номер		
Выдан		Дата выдачи		
Адрес регистрации заявителя
Индекс		Регион		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
Адрес места жительства заявителя
Индекс		Регион		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
Контактные данные		

ЗАЯВЛЕНИЕ
об  установлении  факта  невозможности проживания 
в ранее занимаемом жилом помещении 

1. Прошу установить факт невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении, расположенном по адресу: _____________________________________
_______________________________________________________________________,
нанимателем (членом семьи нанимателя(ей) по договорам социального найма либо собственником) которого является _________________________________________
_______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина, относящегося к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)
В связи с _______________________________________________________________.
(указать одно или несколько обстоятельств, предусмотренных пунктом 2 Порядка установления факта невозможности проживания детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в ранее занимаемых жилых   помещениях, нанимателями или членами семей нанимателей по договорам социального найма либо собственниками которых они являются)

2. Я согласен (согласна) на проведение органом местного самоуправления в случае необходимости проверки информации, сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах.

Представлены следующие документы
1.		
2.		
3.		
Место получения результата предоставления услуги		
Способ получения результата		

Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения		

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид		
Серия		Номер		
Выдан		Дата выдачи		
          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс		Регион		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс		Регион		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		

Контактные данные		

______________________    ________________________________________________________________
               Дата                               (подпись гражданина, относящегося к категории детей-сирот и детей, 
                                                              оставшихся без попечения, лиц из числа детей-сирот и детей, 
                                                                                 оставшихся без попечения родителей)

                           
   _______________________/_________________________________________________________________
(подпись законного представителя гражданина, относящегося к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей