№ запроса				
			(Орган, обрабатывающий запрос 
на предоставление услуги)	
Данные заявителя (физического лица)
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения		
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид		
Серия		Номер		
Выдан		Дата выдачи		
Адрес регистрации заявителя
Индекс		Регион		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
Адрес места жительства заявителя
Индекс		Регион		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
Контактные данные		

ЗАПРОС
о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями муниципального специализированного жилищного фонда, предоставляемыми 
по договорам найма специализированных жилых помещений

1. Прошу   включить  меня  -  гражданина,  относящегося  к  категории детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без  попечения  родителей, лиц из числа детей-сирот   и   детей,   оставшихся   без  попечения  родителей,  (нужное подчеркнуть) _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина, относящегося к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)
в  список  детей-сирот  и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без попечения родителей, которые подлежат  обеспечению жилыми помещениями муниципального специализированного жилищного  фонда,  предоставляемыми  по  договорам найма специализированных
жилых помещений, (далее - список) в связи с
_______________________________________________________________________
(указать причину: гражданин, указанный в части 1 настоящего запроса, не является нанимателем жилого помещения по договору социального найма или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору  социального найма либо собственником жилого помещения; является нанимателем жилого помещения по договору социального найма или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма либо собственником жилого помещения, проживание в которых признано невозможным)

2. Я согласен (согласна) на проведение органом местного самоуправления в  случае  необходимости проверки информации, сообщенной в данном запросе и содержащейся в прилагаемых документах.

3. Мне -
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина, относящегося к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)
известно, что получение жилого помещения муниципального специализированного
жилищного  фонда,  предоставляемого  по  договору найма специализированного жилого  помещения  будет  являться основанием исключения меня - гражданина, относящегося  к  категории  детей-сирот  и  детей, оставшихся без попечения родителей,  лиц  из  числа  детей-сирот  и  детей, оставшихся без попечения родителей, (нужное подчеркнуть) из списка.

4. Об  изменении  моего места жительства, семейного положения обязуюсь проинформировать  орган  местного самоуправления не позднее 20 рабочих дней со дня возникновения таких обстоятельств.

Представлены следующие документы
1.		
2.		
3.		
Место получения результата предоставления услуги		
Способ получения результата		

Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения		

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид		
Серия		Номер		
Выдан		Дата выдачи		
          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс		Регион		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс		Регион		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		

Контактные данные		

______________________    ________________________________________________________________
               Дата                               (подпись гражданина, относящегося к категории детей-сирот и детей, 
                                                              оставшихся без попечения, лиц из числа детей-сирот и детей, 
                                                                                 оставшихся без попечения родителей)

                              _______________________/_________________________________________________________________
(подпись законного представителя гражданина, относящегося к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей