Приложение № 1
к решению территориальной
избирательной комиссии
Ханкайского района
  от 08.08.2019 №  154/521

л. ______, всего л. ________

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ ДУМЫ ХАНКАЙСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА ПЯТОГО СОЗЫВА
ПО ОДНОМАНДАТНЫМ ИЗБИРАТЕЛЬНЫМ ОКРУГАМ № 4 и № 7
8 СЕНТЯБРЯ 2019 ГОДА

одномандатный избирательный округ № ______ 

СПИСОК ДОСРОЧНО ПРОГОЛОСОВАВШИХ ИЗБИРАТЕЛЕЙ 
В ПОМЕЩЕНИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ ХАНКАЙСКОГО РАЙОНА
ПО ИЗБИРАТЕЛЬНОМУ УЧАСТКУ  № __________

Приморский край Ханкайский район _____________________________________________________________________________________________________________________________________________
 (адрес участковой избирательной комиссии указанного избирательного участка: село, улица, дом)

П/П1	
Фамилия, имя, отчестВо	Год рождения
(в ВОЗРАСТЕ 
18 лет –
ДОПОЛНИТЕЛЬНО
ДЕНЬ И МЕСЯЦ
рождения)	
Адрес места ЖИТЕЛЬСТВА2	Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт 
гражданина	ДАТА ВЫДАЧИ И 
ПОДПИСЬ ЧЛЕНА
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ
КОМИССИИ, 
ВЫДАВШЕГО
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЕ
БЮЛЛЕТЕНИ	Подпись избирателя 
ЗА полученНЫЙ 
избирательнЫЙ 
бюллетенЬ  	
ПОДПИСЬ ЧЛЕНА
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ
КОМИССИИ, 
ВЫДАВШЕГО
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ
БЮЛЛЕТЕНЬ	
Особые отметки	

	

								

									
	
Председатель территориальной избирательной комиссии3                                       ________________________________   Фамилия, инициалы
                                                                                                                                                                                                                                                          подпись
Секретарь территориальной избирательной комиссии                                            _______________________________   Фамилия, инициалы
                                                                                                                                                                                                                                                          подпись
МП