В администрацию Дзержинского 
муниципального образования
п. Дзержинск, ул. Центральная, 1а

Согласие
на обработку администрацией Дзержинского муниципального образования персональных данных

     Я, ____________________________________________________________________________,
паспорт серия ___________ N _____________ выдан _____________________________________
__________________________________________________________________________________,
зарегистрированный (ая) по адресу: ___________________________________________________.
     В  соответствии со статьей  9  Федерального закона "О персональных данных", даю свое согласие Администрации Дзержинского муниципального образования  (далее-Оператор) (включая получения от меня и/или от любых третьих лиц с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения, данные из документа удостоверяющего личность и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своем интересе. Предоставляю Оператору  право осуществлять все  действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, а также предоставлять третьим лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.
     Согласие дается мною для целей и на срок осуществления Оператором действий, предусмотренных административным регламентом предоставления муниципальной услуги _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
     Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в порядке, установленным Федеральным законом Российской Федерации "О персональных данных".
     Примечание:  В случае недееспособности субъекта персональных данных согласие на обработку его персональных данных дает в письменной форме законный представитель субъекта персональных данных.

"____" ______________ 20___ г.                         _________________
                                                             подпись