Руководителю администрации МО ГП «Усогорск»
Кузнецову И.М.
от 
                                                              ___________________________________________
( полное наименование юр.лица, физ.лица)
___________________________________________

___________________________________________
(адрес регистрации, юр адрес.)
_________________________________________________________________

_________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность)
________________________________________________________________
(контактные данные, тел.факс)

Заявление

Прошу предоставить в аренду муниципальное имущество

(нежилое помещение, здание, строение, сооружение)	
по адресу		
общей площадью		для пользования		
	
(цель, назначение, вид деятельности)	
На срок ________лет.
Субъект малого и среднего предпринимательства____________
                                                                                         (да/нет)
Представлены следующие документы	
1		
2		
3		
4		
5		
6		
7		
8		
9		

Дата		Подпись/ФИО	
М.п.