ПРИЛОЖЕНИЕ № 2	
к административному регламенту 
по предоставлению 
муниципальной услуги 
«Выдача специального разрешения на движение по автомобильным дорогам местного значения тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства»	

Реквизиты заявителя
(наименование, адрес (местонахождение) – для юридических лиц, Ф.И.О., адрес
места жительства – для индивидуальных предпринимателей и физических лиц)

Исх. от		№		

поступило в		

дата		№		
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения на движение по автомобильным
дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства	

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства *		
Маршрут движения	
	
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)		
На срок	с		по		
На количество поездок		
Характеристика груза:	Делимый	да	нет	
Наименование **	Габариты	Масса	
			
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))	
	
Параметры транспортного средства (автопоезда)	
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)		Масса тягача (т)	Масса прицепа (полуприцепа) (т)	
				
Расстояние между осями		
Нагрузка на оси (т)		
Габариты транспортного средства (автопоезда):	
Длина (м)	Ширина (м)	Высота (м)	Минимальный радиус поворота с грузом (м)	
				
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)		
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)		
Банковские реквизиты		
	
Оплату гарантируем	
			
(должность)	(подпись)	(фамилия)	

Глава Новоуманского сельского 
поселения Ленинградского района                                          В.А. Белик