Начальник УТСЗН
Терещенко Оксана Викторовна
от гражданина(ки):  _________
____________________________
 
номер телефона:_____________ 
мобильный телефон:_________ 		
З А Я В Л Е Н И Е   №
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг		
        1.Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:		
№ п/п	Фамилия имя отчество	Степень родства 	Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций)		
1		заявитель			

					
в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по адресу: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________		
		
и перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг		
,на мой банковский счёт:		
указывается способ выплаты: банковские счета или вклады до востребования с реквизитами; через организации связи; из кассы уполномоченного органа		
Одновременно прошу учесть доходы граждан, не зарегистрированных по указанному выше адресу	1	:		
№ п/п	Фамилия имя отчество	Дата рождения	Адрес регистрации		

1	указываются данные о гражданах, являющихся по отношению к получателю субсидии или членам его семьи супругом (супругой); родителями или усыновителями несовершеннолетних детей; несовершеннолетними детьми, в том числе усыновленными		
        2.Представленные мною документы и копии в количестве _______шт., в том числе:
- о принадлежности к членам семьи  _______шт;
- об основании владения и пользования жилым помещением _______шт;
- о доходах заявителя и членов его семьи _______шт;
- о начисленных платежах за жилищно-коммунальные услуги и наличии (отсутствии) задолженности по платежам _______шт;
- о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого помещения и коммунальных услуг _______шт;
- о регистрации по месту жительства  _______шт;
- о гражданстве  _______шт;
- другие ___________________________________________________________________________________.		
        3. Особые обстоятельства: 			
		
        4.Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и, в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи), предоставить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.
        5.С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 14 декабря 2005 г. № 761, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.		
			
подпись заявителя)                                                                                   ФИО                                                                                 дата 		
Заявление и документы в количестве ______  шт. приняты	

	подпись должностного лица                                                                                  ФИО                                                                         дата	

	Оборотная сторона заявления о предоставлении субсидии		
Да / Нет	Получаете ли Вы и (или) члены Вашей семьи следующие виды доходы		
	выплаты (предусмотренные системой оплаты труда), учитываемые при расчёте среднего заработка;		
	средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством;		
	компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей;		
	выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников;		
	пенсии, компенсационные выплаты и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров;		
	ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку;		
	стипендии, выплачиваемые обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования;		
	пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам;		
	пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам;		
	ежемесячное пособие на ребенка;		
	ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях трудового договора и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-летнего возраста;		
	ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту;		
	ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел РФ и учреждений уголовно-исполнительной системы;		
	ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;		
	доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей, земельных паёв), транспортных средств;		
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, птицы, пушных зверей, пчел, рыбы);		
	денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел РФ, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, таможенных органов РФ и др. органов правоохранительной службы, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение, установленные законодательством РФ;		
	единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел РФ, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, таможенных органов РФ, других органов правоохранительной службы;		
	оплата работ по гражданско-правовым договорам;		
	материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту;		
	авторские вознаграждения, получаемые в соответствии с законодательством РФ;		
	доходы от занятий предпринимательской деятельностью или крестьянского (фермерского) хозяйства;		
	доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации;		
	алименты, получаемые членами семьи;		
	проценты по банковским вкладам;		
	наследуемые и подаренные денежные средства;		
	денежных выплат, предоставленных гражданам в качестве мер социальной поддержки по оплате ЖКУ;		
	доходов, полученных от сдачи жилых помещений в поднаем;		
	компенсаций на оплату жилого помещения и коммунальных услуг;		
	денежных средств, выделяемых опекуну (попечителю) на содержание подопечного;		
	денежных средств, направленных на оплату обучения в образовательных учреждениях всех типов, в случаях, когда такая оплата производится не из собственных доходов обучающихся либо проживающих совместно с ним членов его семьи, а за счет средств иных лиц, предоставляемых на безвозмездной и безвозвратной основе;		
	доходов, полученных от заготовки древесных соков, сбора и реализации (сдачи) дикорастущих плодов, орехов, грибов, ягод, лекарственных и пищевых растений или их частей, других лесных пищевых ресурсов;		
	доходов охотников-любителей, получаемых от сдачи добытых ими пушнины, мехового или кожевенного сырья либо мяса диких животных;		
	другие виды доходов, не указанные в данном списке:_____________________________________________________________		
      Я подтверждаю, что предоставленные сведения о моих доходах и доходах членов моей семьи точны и исчерпывающие. Я и члены моей семьи предупреждены об ответственности за предоставление неполных или заведомо недостоверных сведений и документов, в том числе и предусмотренной ст.159.2 "Мошенничество при получении выплат" Уголовного Кодекса РФ, и согласны на проведение их проверки. 		
Заявитель:
	Информацию принял(а):
		
(расшифровка подписи заявителя)                                                                                   (подпись)	(расшифровка подписи должностного лица)                                                  (подпись должностного лица)		
			
(дата предоставления информации)	(дата принятия информации)