Управление труда и социальной защиты населения администрации города-курорта Железноводска Ставропольского края		
Заявление о назначении государственной социальной помощи		
		
(фамилия, имя, отчество заявителя)		
Адрес  регистрации по месту жительства (пребывания): 		
Телефон   		
Документ, удостоверяющий личность, вид документа	 Паспорт гражданина России		
Серия		Дата выдачи			
Номер		Дата рождения			
Кем выдан			
Сведения о законном представителе или доверенном лице:		
		
(фамилия, имя, отчество)		
Адрес  регистрации по месту жительства (пребывания): ___________________________________________________________________		
Телефон  _____________________________		
Документ, удостоверяющий личность, законного представителя или доверенного лица вид документа		
		
Серия		Дата выдачи			
Номер		Дата рождения			
Кем выдан			
Документ, подтверждающий полномочия законного предствавителя или доверенного лица		
		
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдандата выдачи)		
		
Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь в виде (нужное отметить знаком "V"		
	  денежной выплаты в базовом размере;		
	  денежной выплаты в повышенном размере;		
	  натуральной помощи;		
По указанному адресу со мной совместно зарегистрированы и проживают:		
Фамилия, имя, отчество
 (указывается полностью), 
дата рождения	Адрес регистрации по месту 
жительства (по месту регистрации)	Гражданство	Степень родства 
(свойства)	Род занятий *
(работает, учится,  служит, независящие причины)	Вид дохода 
(доходы от трудовой, предпринимательской деятельности;
выплаты социального характера;
полученные алименты;
доходы от сдачи в аренду имущества (в том числе доходы от сдачи в аренду земельного пая;
иные.)		

							

		
* В случае отсутствия доходов либо увольнения (приема на работу), постановке на учет в органе службы занятости в расчетном периоде указывается дата наступления названных обстоятельств		
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи уплаченные алименты в сумме		руб.		коп., удерживаемые по	
		
(основание для удержания алиментов фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого производится удержание)		
   Сообщаю, что мне и членам моей семьи на праве собственности принадлежит следующее имущество:		
Фамилия, инициалы	Вид имущества
(здание, сооружение, жилое(нежилое) помещение, земельный участок, транспорт, сельхознехника)		

			
   К заявлению прилагаю следующие документы**:		
№
п/п	Наименование документов	Количество экземпляров		
  1.	Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя			
  2.	Документ, подтверждающий факт совместного проживания заявителя с членами семьи			
  3.	Документ, подтверждающий родство и (или) свойство			
  4.	Документ, подтверждающий сведения о доходах			
  5.	Документ об имуществе, принадлежащем заявителю (членам семьи) на праве собственности			
  6.	Документ, подтверждающий наличие независящих причин			
  7.	Документ, подтверждающий факт материального ущерба в результате пожара, наводнения, иного стихийного бедствия либо тяжелого заболевания, приведшего к необходимости использования дорогостоящих видов лечения в медицинских организациях, лекарственных препаратов			
  8.	Квитанция (документ) о наличии и размере задолженности по оплате жилого помещения и предоставленные коммунальные услуги			
  9.	Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность, полномочия законного представителя, доверенного лица заявителя			
  10.	Согласие на обработку персональных данных совершеннолетних членов семьи			
** При приеме документов в многофункциональном центре опись документов сотрудником многофункционального центра не заполняется, опись формируется в ИИС ЕС МФС.		
Прошу выплатить государственную социальную помощь:
     в виде денежной выплаты через:
     кредитную организацию ___________________________________________
     на счет №
     почтовое отделение по адресу регистрации по месту жительства (пребывания)		
     в виде натуральной помощи на счет №		
(реквизиты банковского счета организации для перечисления на него денежных средств)		
Дополнительные сведения		

Согласен(а) на проведение проверки представленных мною сведений.
Правильность сообщаемых мною сведений подтверждаю; об ответственности за предоставление недостоверных сведений предупрежден(а).
Результат о назначении государственной социального помощи выдать (направить) следующим способом:		
	  посредством личного обращения в орган социальной защиты населения;		
	  почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении;		
	  электронной почтой ________________________;		
	  через личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) в виде электронного документа;		
			
_____  _______________  20___ г.		    		
		
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам		
Заявление и документы гр.  	    	   приняты			
и зарегистрированы № 			дата		
ФИО специалиста    	                 		
                                ФИО, подпись специалиста, принявшего документы		
Недостающие документы,
запрашиваемые в порядке межведомственного информационного взаимодействия		
Наименование документа	Орган (организация), в распоряжении которого находится документ	Дата получения документа	фамилия, инициалы, подпись специалиста, получившего документ		

					
		
(линия отреза)