Author: FastReport 3.0 http://www.fast-report.com
Last saved by: utiszn

Начальнику управления труда и социальной защиты населения  администрации города-курорта Железноводска 
Ставропольского края
О.В. Терещенко

от:

| (Ф.И.О. полностью) |
| действующего в интересах <*> |
| (Ф.И.О. полностью) |
| года рождения |

ЗАЯВЛЕНИЕ № ___________ 
о назначении компенсации расходов на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг и способе ее доставки

Прошу назначить компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (далее - компенсация на ЖКУ) как |
Инвалид                     группы | |
указать льготную категорию | |
Я являюсь (при необходимости нужное отметить): | |
| законным представителем | | доверенным лицом | |
Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность льготника | |
серия | | № | | | |
кем выдан: | | дата выдачи | | | |
адрес регистрации по месту жительства: | | |
адрес регистрации по месту пребывания (при наличии): | |
адрес нахождения принадлежащего льготнику на праве собственности жилого помещения, расположенного на территории Ставропольского края, но в котором он не зарегистрирован по месту жительства или по месту пребывания: | |
Контактный телефон | | e-mail (при наличии): | | | |
СНИЛС льготника: | | | | |
(заполняется по желанию гражданина) | |
Выплату назначенной компенсации на ЖКУ прошу осуществлять через: | |
почтовое отделение | | | |
кредитную организацию | | |
номер структурного подразделения | | | |
лицевой счет | | | |
владельцем счета является | | |
| ФИО владельца номинального счета полностью | |

Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством, гражданин, имеющий право на получение мер социальной поддержки по нескольким основаниям, может получать меры социальной поддержки только по одному из них.
     Уведомляю Вас, что (нужное подчеркнуть): я (льготник) и (или) член моей семьи (семьи льготника)

ФИО полностью | степень родства | |
имею(ет) право на получение мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с: Федеральный закон РФ от 24.11.1995 № 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов Российской Федерации" | |
(указать реквизиты нормативного правового акта) | |
В случае изменения состава семьи, общей площади жилого помещения, основания для получения компенсации на ЖКУ, места регистрации по месту жительства либо месту пребывания, количества зарегистрированных в жилом помещении граждан, обнаружения недостоверности предоставленных ранее документов либо иных обстоятельств, влияющих на размер и условия предоставления компенсации на ЖКУ, обязуюсь извещать: | |
Управление труда и социальной защиты населения администрации города-курорта Железноводска Ставропольского края | |
наименование органа, осуществляющего выплату компенсации на ЖКУ | |

в течение двух недель со дня наступления вышеуказанных изменений и представлять документы, подтверждающие эти изменения.
     Об условиях, являющихся основанием для приостановления, либо прекращения выплаты компенсации на ЖКУ, а также об ответственности за представление неполных или заведомо недостоверных документов и сведений проинформирован.
     К заявлению прилагаю:

сведения о зарегистрированных в жилом помещении гражданах (приложение 1);
     сведения о жилом помещении и видах потребляемых жилищно-коммунальныхуслуг (приложение 2),
     а также следующие документы:

Заявитель: | | Заявление принял(а): | | |
расшифровка подписи заявителя, подпись | | расшифровка подписи специалиста, подпись | | |
дата предоставления заявления | | дата предоставления заявления | | |

| Приложение 1 | |
| к заявлению о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг и способе ее доставки | |
СВЕДЕНИЯ | |
о зарегистрированных в жилом помещении гражданах | |
Количество зарегистрированных по месту жительства и месту пребывания в жилом помещении граждан составляет                         человек: | |

№
п/п

ФИО полностью

Дата рождения

Паспортные данные или данные 
иного документа,
удостоверяющего личность

1 | | | | |
Я подтверждаю, что представленные мною сведения о зарегистрированных в жилом помещении гражданах точны и достоверны. | |
Заявитель: | | Информацию принял(а): | |
подпись и расшифровка подписи заявителя | | подпись и расшифровка подписи специалиста | |
дата предоставления информации | | дата принятия информации | |

| Приложение 2 | |
| к заявлению о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг и способе ее доставки | |
СВЕДЕНИЯ | |
о видах потребляемых жилищно-коммунальных услуг | |
1. Сведения о жилом помещении: | |
Вид жилого фонда (нужное отметить): | |
| государственный | | частный (нужное подчеркнуть): приобретен в порядке | |
| муниципальный | приватизации, по договору купли/продажи, дарения, мены, по наследству | |
| ведомственный | |
собственником является | | |
ФИО гражданина, либо наименование организации полностью | |
Общая площадь жилого помещения ___________ кв.м.; количество жилых комнат _________. | |
Для многоквартирных домов отметить: | |
| панельный | | кирпичный | |
этаж | | ; общее количество этажей в доме | | ; год постройки дома ____________. | |
наличие лифтового оборудования: | | да | | нет

2. Сведения о видах жилищных услуг:
     Пользование жилым помещением (наем):

№ лицевого счета | | | |
лицевой счет оформлен на | | |
(ФИО полностью) | |
наймодатель | | |
(полное наименование) | |
Содержание жилого помещения: | |
№ лицевого счета | | | | |
лицевой счет оформлен на | | |
(ФИО полностью) | |
наименование организации | | |
(полное наименование) | |
3. Способ формирования фонда капитального ремонта (отметить нужное): | |
| через счет регионального оператора (указать номер счета) | |
| через специальный счет: | | |
(указать владельца специального счета) | |
лицевой счет оформлен на | | |
(ФИО полностью) | |
4. Сведения о видах коммунальных услуг: | |

Наименование
коммунальной услуги
(нужное отметить)

Вид благоустройства
(нужное отметить и 
подчеркнуть)

Наличие
прибора
учета
(да/нет)

№
лицевого
счета

ФИО владельца
лицевого счета
(полностью)

Наименование
организации
поставщика
коммунальной услуги

газоснабжение | | | | | | |
| | | | газовая  плита | | | | | | |
| | | | колонка | | | | | | |
| | | | котел | | | | | | |
водоснабжение | | централизованное (горячее, холодное) | | | | | | |

нецентрализованное холодное (в квартире, 
в доме, водоразборная колонка)

| | наличие: | | | | | | |
| | | | раковины | | | | | |
| | | | душа | | | | | |
| | | | мойки | | | | | |
| | | | унитаза | | | | | |
| | | | ванны, длиной: | | | | | |
| | | | 1200 мм | | | | | |
| | | | 1500 - 1550 мм | | | | | |
| | | | 1650 - 1700 мм | | | | | |
водоотведение | | | | | | |
| | | | централизованное | | | | | | |
| | | | нецентрализованное | | | | | | |
электроснабжение | | | | | | |
| | | | электрическая плита | | | | | | |
| | | | колонка | | | | | | |
| | | | котел | | | | | | |
обращение с  твердыми  комму- нальными отходами | | | | | | |
централизованное теплоснабжение | | | | | | |
Я подтверждаю, что предоставленные мною сведения о видах потребляемых жилищно-коммунальных услуг точны и исчерпывающие. | |
Заявитель: | | Информацию принял(а): | |
подпись и расшифровка подписи заявителя | | подпись и расшифровка подписи специалиста | |
дата предоставления информации | | дата принятия информации | |