ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении ежегодной денежной выплаты.
в Управление труда и социальной защиты населения администрации города-курорта Железноводска Ставропольского края	
Гр. 	 Иванов Иван Иванович	
(фамилия, имя, отчество без сокращений, в соответствии с документом удостоверяющем личность лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату)	
Паспорт гражданина России:		
Серия:	07 14	№	123456	дата выдачи:	31.07.2014		
кем выдан:	Отделением УФМС России по Ставропольскому краю г.  Железноводска 	
дата рождения:	01.01.1961		
Иной документ удостоверяющий личность:	
	
Удостоверение к нагрудному знаку "Почетный донор России" ("Почетный донор СССР"):	
№ 123456 от 15.10.2002, выдано Министерством здравоохранения РФ	
(вид удостоверения, номер документа, кем выдан, дата выдачи)	
Адрес регистрации по месту жительства:	357415, г. Железноводск , ул. Октябрьская , д. 1, к. а, кв. 1	
(почтовый индекс, наименование региона, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)	
(указывается на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства предъявляется не паспорт, а иной документ удостоверяющий личность)	
Адрес регистрации по месту пребывания: 	 -    	
(почтовый индекс, наименование региона, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
(указывается на основании записи в документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания)	
Сведения о месте фактического проживания:	357415, г. Железноводск , ул. Октябрьская , д. 1, к. а, кв.1	
(почтовый индекс, наименование региона, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)	
     Прошу установить мне ежегодную денежную выплату (далее - ЕДВ)  как лицу, награжденному нагрудным знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР" 	
нужное подчеркнуть	
Прошу выплачивать установленную мне ЕДВ через	
Кредитное учреждение	ПАО Сбербанк	
                        (наименование организации, в которую должна быть перечислена ЕДВ) 	
номер  кредитного учреждения и его структурного подразделения  	5	2	3	0	/	0	0	7	2	1		
лицевой счет:  	4	0	8		1	7	8		1	0	1		6	0	0		9	4	7		1	2	3		4	5		
Почтовое отделение № ____________________________
по адресу:	
регистрации по месту жительства: 			
регистрации по месту пребывания:  			
регистрации по месту фактического проживания: 			
контактный телефон, сотовый телефон 8-918102345                                  e-mail: 	
  Я обязуюсь в месячный срок информировать органы социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влияющих на прекращение ЕДВ	
  Я предупрежден об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений и документов. Я согласен на обработку предоставленных мною персональных данных в целях предоставления государственной услуги.
  Ранее ЕДВ получал в органе социальной защиты населения, расположенном в г. Железноводске Ставропольского края.	
Прошу сообщить о принятом решении	
почтой на адрес регистрации по месту жительства (пребывания)	электронной почтой	по телефону	
			
Дата подачи заявления: 01.01.2001	Подпись получателя      Иванов	
Заявление принял специалист: 	Подпись специалиста	

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении ежегодной денежной выплаты.
в Управление труда и социальной защиты населения администрации города-курорта Железноводска Ставропольского края	
Гр. 		
(фамилия, имя, отчество без сокращений, в соответствии с документом удостоверяющем личность лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату)	
Паспорт гражданина России:		
Серия:		№		дата выдачи:			
кем выдан:		
дата рождения:			
Иной документ удостоверяющий личность:	
	
Удостоверение к нагрудному знаку "Почетный донор России" ("Почетный донор СССР"):	
	
(вид удостоверения, номер документа, кем выдан, дата выдачи)	
Адрес регистрации по месту жительства:		
(почтовый индекс, наименование региона, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)	
(указывается на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства предъявляется не паспорт, а иной документ удостоверяющий личность)	
Адрес регистрации по месту пребывания: 		
(почтовый индекс, наименование региона, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
(указывается на основании записи в документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания)	
Сведения о месте фактического проживания:		
(почтовый индекс, наименование региона, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)	
     Прошу установить мне ежегодную денежную выплату (далее - ЕДВ)  как лицу, награжденному нагрудным знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР" 	
нужное подчеркнуть	
Прошу выплачивать установленную мне ЕДВ через	
Кредитное учреждение	ПАО Сбербанк	
                        (наименование организации, в которую должна быть перечислена ЕДВ) 	
номер  кредитного учреждения и его структурного подразделения  					/							
лицевой счет:  																												
Почтовое отделение № ____________________________
по адресу:	
регистрации по месту жительства: 			
регистрации по месту пребывания:  			
регистрации по месту фактического проживания: 			
контактный телефон, сотовый телефон                 e-mail: 	
  Я обязуюсь в месячный срок информировать органы социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влияющих на прекращение ЕДВ	
  Я предупрежден об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений и документов. Я согласен на обработку предоставленных мною персональных данных в целях предоставления государственной услуги.
  Ранее ЕДВ получал в органе социальной защиты населения, расположенном в г. Железноводске Ставропольского края.	
Прошу сообщить о принятом решении	
почтой на адрес регистрации по месту жительства (пребывания)	электронной почтой	по телефону	
			
Дата подачи заявления: 	Подпись получателя	
Заявление принял специалист: 	Подпись специалиста