Директору НО «Фонд поддержки
предпринимательства в Ставропольском крае»
Самариной Е. С.

от _____________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________
(организация, индивидуальный
предприниматель)
________________________________

(юридический адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить услугу центра кластерного развития: Проведение  вебинаров, «круглых столов» для предприятий МСП, являющихся участниками кластеров

Сообщаю, что в отношении ______________________________________________________

(наименование организации, индивидуального предпринимателя)
не проводится процедура ликвидации, реорганизации, банкротства, отсутствуют ограничения на осуществление хозяйственной деятельности. Отсутствуют недоимки по налогам, сборам, задолженности по иным обязательным по платежам в бюджеты всех уровней бюджетной системы Российской Федерации и государственные внебюджетные фонды. Не приостановлена деятельность в порядке, установленном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, на дату подачи заявления. У __________________________________________________________________

(руководителя организации/Индивидуального предпринимателя, главного бухгалтера юридического лица) отсутствует (погашена или снята) судимость за преступления в сфере экономики.

________________________________________ не имеет просроченной задолженности по заработной плате работникам.

Подтверждаю, что ______________________________ является субъектом МСП в соответствии со ст. 4 Федерального закона от 24.07.2007 № 209-ФЗ «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации».

Осведомлен(на) о том, что несу ответственность за достоверность и подлинность представленных в конкурсную комиссию документов и сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации и даю письменное согласие на обработку моих персональных данных в целях получения государственной поддержки.

"__" ________ 20__ года	__________________  ______________________(ФИО)

(подпись)

Место печати

Анкета (информация о заявителе)

по состоянию на "__" ___________ 20__ года

(на дату подачи заявления)

1. Заявитель: _______________________________________________________________________
 __________________________________________________________________________________
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)
2. Сокращенное наименование юридического лица: ______________________________________
 __________________________________________________________________________________

3. Сведения о государственной регистрации юридического лица: __________________________
__________________________________________________________________________________
(ИНН, ОГРН, дата регистрации)
4. Юридический адрес: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(почтовый индекс, район, город, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира, офис)
5. Фактический адрес: _______________________________________________________________
 __________________________________________________________________________________
(почтовый индекс, район, город, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира, офис)
6. Руководитель юридического лица: __________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(ФИО, документ подтверждающий полномочия руководителя, номер мобильного телефона, электронная почта)

7. Ответственный сотрудник по взаимодействия с ЦКР: __________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(ФИО, должность, номер мобильного телефона, электронная почта)
8. Виды деятельности по ОКВЭД (с расшифровкой):
1) ________________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________________

9. Информация о выпускаемой продукции, оказываемых услугах: __________________________
 __________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(наименование основных групп производимых продуктов, товаров, работ, услуг)
10. Информация о показателях эффективности предприятия: 

Наименование показателя	2017 год	2018 год	2019 год*	
Среднесписочная численность сотрудников, чел.				
Количество вновь созданных рабочих мест, шт.				
Количество новых видов товаров (работ, услуг), выведенных на рынок, шт.				
Объем выпуска готовой продукции, шт.				
Инвестиции, привлеченные в собственный капитал, руб.				
Объем реализованных товаров (работ, услуг), руб.				
Налогов уплачено, руб.				
*- указать текущие показатели

 11. Планы по модернизации производства, запуску новых продуктов: ______________________
 __________________________________________________________________________________
 __________________________________________________________________________________

__________________________________________	
	
_________________________	
(ФИО руководителя юридического лица)		(подпись)	
М.П.			
		«___» _____________20___г.	

Согласие на обработку персональных данных

                    Даю согласие на обработку, использование, распространение (включая передачу, размещение персональных данных в информационных системах, информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет, ознакомление с персональными данными неопределенного круга лиц) в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».
           Обработка персональных данных осуществляется с целью ведения реестра субъектов малого и среднего предпринимательства – получателей поддержки в соответствии со статьей 8 Федерального закона от 24 июля 2007 года № 209-ФЗ «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации».

__________________________________________	
	
_________________________	
(ФИО руководителя юридического лица)		(подпись)	
М.П.			
		«___» _____________20___г.