Утв. Указом Президента РФ
от 23 июня 2014 г. № 460
(в ред. от 9 октября 2017 г.)

В	организационно-правовой отдел 
администрации Кавалеровского муниципального района	
	(указывается наименование кадрового подразделения федерального государственного органа,
иного органа или организации)	

СПРАВКА
о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах
имущественного характера

Я,		
	,	
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)		

	,	
(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае отсутствия основного места работы (службы) —
род занятий; должность, на замещение которой претендует гражданин (если применимо))		
зарегистрированный по адресу:		
	,	
(адрес места регистрации)		
сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга), несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)
	
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта или свидетельства о рождении (для несовершеннолетнего ребенка, не имеющего паспорта),
дата выдачи и орган, выдавший документ)	
	
(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность)	
	
(в случае отсутствия основного места работы (службы) — род занятий)	

за отчетный период с 1 января	20		 г. по 31 декабря	20		г. об имуществе, при-	
надлежащем		
	(фамилия, имя, отчество)	
на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах

имущественного характера по состоянию на	«		»		20		 г.	

Раздел 1. Сведения о доходах1

№
п/п	Вид дохода	Величина
дохода2
(руб.)	
1	2	3	
1	Доход по основному месту работы		
2	Доход от педагогической и научной деятельности		
3	Доход от иной творческой деятельности		
4	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях		
5	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях		
6	Иные доходы (указать вид дохода):		
	1)			
	2)			
	3)			
7	Итого доход за отчетный период		
______________
 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.
2 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения о расходах1

№
п/п	Вид
приобретенного
имущества	Сумма
сделки
(руб.)	Источник
получения
средств, за счет
которых
приобретено
имущество	Основание
приобретения2	
1	2	3	4	5	
1	Земельные участки:				
	1)					
	2)					
	3)					
2	Иное недвижимое имущество:				
	1)					
	2)					
	3)					
3	Транспортные средства:				
	1)					
	2)					
	3)					
4	Ценные бумаги:				
	1)					
	2)					
	3)					

 Сведения о расходах представляются в случаях, установленных статьей 3 Федерального закона от 3 декабря 2012 г. № 230-ФЗ «О контроле за соответствием расходов лиц, замещающих государственные должности, и иных лиц их доходам». Если правовые основания для представления указанных сведений отсутствуют, данный раздел не заполняется.
2 Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности. Копия документа прилагается к настоящей справке.

Раздел 3. Сведения об имуществе
3.1. Недвижимое имущество

№
п/п	Вид и наименование
имущества	Вид
собственности1	Местонахождение
(адрес)	Площадь
(кв. м)	Основание
приобретения
и источник
средств2	
1	2	3	4	5	6	
1	Земельные участки3:					
	1)						
	2)						
2	Жилые дома, дачи:					
	1)						
	2)						
3	Квартиры:					
	1)						
	2)						
4	Гаражи:					
	1)						
	2)						
5	Иное недвижимое имущество:					
	1)						
	2)						

_________________
 Указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.
2 Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности, а также в случаях, предусмотренных частью 1 статьи 4 Федерального закона от 7 мая 2013 г. № 79-ФЗ «О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами», источник получения средств, за счет которых приобретено имущество.
3 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

3.2. Транспортные средства

№
п/п	Вид, марка, модель транспортного
средства, год изготовления	Вид
собственности1	Место регистрации	
1	2	3	4	
1	Автомобили легковые:			
	1)				
	2)				
2	Автомобили грузовые:			
	1)				
	2)				
3	Мототранспортные средства:			
	1)				
	2)				
4	Сельскохозяйственная техника:			
	1)				
	2)				
5	Водный транспорт:			
	1)				
	2)				
6	Воздушный транспорт:			
	1)				
	2)				
7	Иные транспортные средства:			
	1)				
	2)				

_____________________
 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.

Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях

№
п/п	Наименование и адрес банка
или иной кредитной
организации	Вид и валюта
счета1	Дата
открытия
счета	Остаток
на счете2
(руб.)	Сумма
поступивших
на счет
денежных
средств3 (руб.)	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						

____________________
 Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
2 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
3 Указывается общая сумма денежных поступлений на счет за отчетный период в случаях, если указанная сумма превышает общий доход лица и его супруга (супруги) за отчетный период и два предшествующих ему года. В этом случае к справке прилагается выписка о движении денежных средств по данному счету за отчетный период. Для счетов в иностранной валюте сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения о ценных бумагах
5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах

№
п/п	Наименование и
организационно-
правовая форма
организации1	Местонахождение
организации
(адрес)	Уставный
капитал2
(руб.)	Доля
участия3	Основание
участия4	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						
4						
5						
___________________

 Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив, фонд и другие).
2 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
3 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
4 Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Иные ценные бумаги

№
п/п	Вид
ценной
бумаги1	Лицо, выпустившее
ценную бумагу	Номинальная
величина
обязательства
(руб.)	Общее
количество	Общая
стоимость2
(руб.)	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						
4						
5						
6						

Итого по разделу 5 «Сведения о ценных бумагах» суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях

(руб.),		.	

_________________________
 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 5.1 «Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах».
2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (если ее нельзя определить — исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
 
Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера
6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании1

№
п/п	Вид
имущества2	Вид и сроки
пользования3	Основание
пользования4	Местонахождение
(адрес)	Площадь
(кв. м)	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						

______________________
 Указываются по состоянию на отчетную дату.
2 Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
3 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
4 Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

6.2. Срочные обязательства финансового характера1

№
п/п	Содержание
обязательства2	Кредитор
(должник) 3	Основание
возникновения4	Сумма
обязательства/
размер
обязательства
по состоянию
на отчетную
дату5
(руб.)	Условия
обяза-
тельства6	
1	2	3	4	5	6	
1					/			
2					/			
3					/			

 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, равную или превышающую 500 000 руб., кредитором или должником по которым является лицо, сведения об обязательствах которого представляются.
2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
3 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
4 Указываются основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5 Указываются сумма основного обязательства (без суммы процентов) и размер обязательства по состоянию на отчетную дату. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
6 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

Раздел 7. Сведения о недвижимом имуществе, транспортных средствах
и ценных бумагах, отчужденных в течение отчетного периода
в результате безвозмездной сделки

№
п/п	Вид имущества	Приобретатель имущества
по сделке1	Основание отчуждения
имущества2	
1	2	3	4	
1	Земельные участки:			
	1)				
	2)				
2	Иное недвижимое имущество:			
	1)				
	2)				
3	Транспортные средства:			
	1)				
	2)				
4	Ценные бумаги:			
	1)				
	2)				

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

«		»		20		 г.		
							(подпись лица, представляющего сведения)	

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)	

___________________

 Указываются фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта или свидетельства о рождении (для несовершеннолетнего ребенка, не имеющего паспорта), дата выдачи и орган, выдавший документ, адрес регистрации физического лица или наименование, индивидуальный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер юридического лица, которым передано имущество по безвозмездной сделке.
2 Указываются основания прекращения права собственности (наименование и реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта).