_____________
(Руководителю органа местного самоуправления)

(Ф.И.О.)
от  
(Ф.И.О. муниципального служащего, сдавшего подарок(и), должность)

Заявление о выкупе подарка

Информирую Вас о намерении выкупить подарок, полученный мною в связи с

(наименование протокольного мероприятия, служебной командировки,

другого официального мероприятия, участие в которых связано с исполнением служебных
(должностных) обязанностей, место и дата проведения)
и переданный на хранение в 	(орган местного самоуправления) по Акту приема-передачи подарка

от		№		.	

Дата  
Подпись, расшифровка подписи