Главе Камышловского
                                                                      городского округа 
Чухареву Михаилу Николаевичу

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу   перевести   принадлежащее  мне  на  праве  собственности  жилое (нежилое)  помещение,  расположенное  по  адресу:   Свердловская   область, город Камышлов, улица ___________________________, в нежилое (жилое) помещение для использования под __________________________________________________________________.

О себе заявляю следующее:
Заявитель: __________________________________________________________
                                                                                        Ф.И.О.
Место жительства (по данным регистрационного учета) __________________________________________________________________
Контактный телефон: _______________________________________________.

Приложения:
    1)  правоустанавливающие документы на переводимое помещение (подлинники и ксерокопии);
    2)  план  переводимого помещения с его техническим описанием (в случае, если  переводимое  помещение  является  жилым,  технический  паспорт такого помещения);
    3) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение;
    4) подготовленный   и  оформленный  в  установленном  градостроительным законодательством порядке  проект  реконструкции переводимого     помещения     (в     случае,      если      переустройство и (или)  перепланировка  требуются  для  обеспечения  использования  такого помещения в качестве жилого или нежилого помещения);
    5)   доверенность   на   право   представлять   интересы   собственника соответствующего    помещения    в    случае    предоставления    заявления представителем по доверенности;

Дата ________________          Подпись ______________

Статус _____________