Приложение 2
                                                             к административному регламенту

Заявление и прилагаемые к нему документы приняты

Входящий №___________________
«___»___________20 ___ года     

 _________ час. _________ мин.
	
В ______________________________________
                                        (уполномоченный орган)
от______________________________________
                                            (Ф.И.О, дата рождения)
_____________________________________________________________
паспорт  ________________________________
                                            (серия, номер)
выдан___________________________________
(когда, кем)
_____________________________________________________________
                                                                           __________________________________
                                                   ( СНИЛС)
________________________________
(адрес места регистрации)
__________________________________
                                                                                                                                                   (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о постановке на учет в качестве лиц, имеющих право на предоставление земельных участков в собственность бесплатно
  
  Прошу поставить меня ___________________________________________________________
                                                                                             (фамилия, имя, отчество)
на учет в качестве лица, имеющего право на предоставление земельного участка в собственность бесплатно для индивидуального жилищного строительства в соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 1 закона Вологодской области от 8 апреля 2015 года № 3627-ОЗ  «О бесплатном предоставлении в собственность отдельным категориям граждан земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, на территории Вологодской области» для: ______________________________________________________________________
Предполагаемое местоположение земельного участка _______________________________
                                                                                                                                   (наименование городского округа, сельского  
________________________________________________________________________
                                                           (городского) поселения муниципального района области)

К заявлению прилагаю:
- копию    паспорта,    удостоверяющего    личность;
- копию документа, подтверждающего постоянное проживание гражданина на территории области (копию документа о регистрации по месту жительства либо копию вступившего в законную силу решения суда общей юрисдикции об установлении соответствующего факта, имеющего юридическое значение); 
- нотариально удостоверенную доверенность (в случае обращения представителя гражданина);
- документ о пожаре, выданный органами государственного пожарного надзора, подтверждающий утрату (повреждение) жилого имущества (в случае пожара);
- справку органа местного самоуправления о факте утраты жилого помещения в результате пожара либо о признании его непригодным для проживания (в случае пожара);
- справку органа местного самоуправления о факте утраты жилого помещения в результате стихийного бедствия либо о признании его непригодным для проживания (в случае иного стихийного бедствия)

Заявитель: ________________________________________             _____________
(Ф.И.О. гражданина)                                                                                  (подпись)
«____»____________ 20__ г.

       Документы представлены не в полном объеме
Перечень недостающих документов:
- копия    паспорта,    удостоверяющего    личность;
- копия документа, подтверждающего постоянное проживание гражданина на территории области (копия документа о регистрации по месту жительства либо копия вступившего в законную силу решения суда общей юрисдикции об установлении соответствующего факта, имеющего юридическое значение); 
- нотариально удостоверенная доверенность (в случае обращения представителя гражданина);
- документ о пожаре, выданный органами государственного пожарного надзора, подтверждающий утрату (повреждение) жилого имущества (в случае пожара);
- справка органа местного самоуправления о факте утраты жилого помещения в результате пожара либо о признании его непригодным для проживания (в случае пожара);
- справка органа местного самоуправления о факте утраты жилого помещения в результате стихийного бедствия либо о признании его непригодным для проживания (в случае иного стихийного бедствия)
Специалист ___________________________ ___________ _____________________
                                 (должность специалиста принявшего заявление)        (подпись)              (расшифровка подписи)	
Копию заявления (и перечень недостающих документов в случае предоставления документов не в полном объеме)
Получил        «___»___________20 ___ года                                     (заполняется в случае
_____________   _______________________________________                               получения копии
(подпись)                                    (Ф.И.О. гражданина)                                                                заявления лично)

Копия заявления (и перечень недостающих документов в случае предоставления документов не в полном объеме) направлена в адрес заявителя (ей)  
«___»___________20 ___ года                                                             (заполняется в случае
_________________________________________                        направления копии
                        (должность специалиста направившего заявление)                                                                      заявления по почте)
_____________   _______________________________________
(подпись)                                        (Ф.И.О. специалиста)