ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к приказу комитета 
сельского хозяйства 
Волгоградской области
от 15 февраля 2016 г. № 24

Комитет сельского хозяйства
Волгоградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат на уплату страховой премии, начисленной по договору сельскохозяйственного страхования в области растениеводства (животноводства)

(номер и дата договора сельскохозяйственного страхования)
	
(наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя, муниципального образования)

Субсидию прошу перечислить по следующим банковским реквизитам:
	
наименование страховой организации, с которой заключен договор сельскохозяйственного страхования:	
		;	
наименование банка		;	
расчетный счет		;	
корр. счет 	БИК	;	

Настоящим подтверждаю достоверность представленных сведений:
затраты ранее не субсидировались или иным образом не компенсировались за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации (далее – РФ);
отсутствует просроченная задолженность по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед Волгоградской областью;
отсутствует процедура реорганизации*, ликвидации и банкротства, прекращения физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя;
не являюсь иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов РФ перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов;
не являюсь получателем средств из областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами Волгоградской области на цели, указанные в пункте 1.3 Порядка предоставления субсидий на возмещение части затрат на уплату страховой премии, начисленной по договорам сельскохозяйственного страхования в области растениеводства и Порядка предоставления субсидий на возмещение части затрат на уплату страховой премии, начисленной по договорам сельскохозяйственного страхования в области животноводства, утвержденного постановлением Администрации Волгоградской области от 25 января 2016 г. № 10-п "О предоставлении субсидий на возмещение части затрат на уплату страховой премии, начисленной по договорам сельскохозяйственного страхования в области растениеводства и животноводства " (далее – Порядок № 10-п).
Обязуюсь достигнуть результат предоставления субсидии. 
представлять в комитет сельского хозяйства Волгоградской области отчет о достижении результата предоставления субсидии по форме и в сроки, которые установлены соглашением о предоставлении субсидии;
Обязуюсь представлять отчетность о финансово-экономическом состоянии по формам, утвержденным Министерством сельского хозяйства РФ.

Выражаю согласие на:
обработку персональных данных в соответствии со ст.9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.             № 152-ФЗ "О персональных данных" в целях предоставления субсидии;
размещение персональных данных на портале Губернатора и Администрации Волгоградской                  области в информационно-телекоммуникационной сети Интернет по адресу www.ksh.volgograd.ru в случае принятия решения о предоставлении субсидии.
Согласен/не согласен (нужное подчеркнуть)** на получение субсидии в пределах остатка лимитов бюджетных обязательств.
Согласен/ не согласен (нужное подчеркнуть)** на получение корреспонденции на адрес электронной почты.
Согласен на осуществление комитетом сельского хозяйства Волгоградской области и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидий***.

Руководитель
сельскохозяйственного 
товаропроизводителя    _____________________     ______________  _______________
                                                    (наименование должности)                 (подпись)          (инициалы, фамилия)

М.П. (при наличии)

____________
* Подтверждается за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся заявителем, другого юридического лица.
** Неуказание сельскохозяйственным товаропроизводителем своего отношения автоматически подтверждает его согласие.
*** Не предусматривается в случае, если получатель субсидии является государственным   (муниципальным) унитарным предприятием, хозяйственным товариществом и обществом с участием публично-правовых образований в их уставных  (складочных)  капиталах, а также коммерческой  организацией с участием таких товариществ и обществ в их уставных (складочных) капиталах.

ПРИЛОЖЕНИЕ
к заявлению о предоставлении субсидии
на возмещение части затрат
на уплату страховой премии, начисленной по договору сельскохозяй-ственного страхования в области растениеводства (животноводства)

Информация 
о сельскохозяйственном товаропроизводителе

___________________________________________________________________________
(наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)
___________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования)

I. Информация об уполномоченном лице участника системы (руководителе сельскохозяйственного товаропроизводителя):

1. Должность
2. Фамилия
3. Имя
4. Отчество (при наличии)
5. СНИЛС
6. ИНН
7. Телефон
8. Адрес электронной почты
9. Действует на основании
10. Документ
11. Сертификат

II. Реквизиты организации на территории РФ:

1. Полное наименование
2. Сокращенное наименование
3. ИНН
4. КПП
5. Дата постановки организации на учет в налоговом органе
6. ОГРН
7. Код по ОКОПФ
8. Код по ОКПО
9. Наименование субъекта РФ
10. Почтовый индекс
11. Тип населенного пункта (город, поселок, село и т.п.)
12. Наименование населенного пункта
13. Код территории населенного пункта по ОКТМО
14. Тип элемента планировочной структуры (район, муниципальный район, муниципальное образование и т.п.)
15. Наименование элемента планировочной структуры
16. Тип элемента улично-дорожной сети (проспект, улица и т.п.)
17. Наименование элемента улично-дорожной сети
18. Тип объекта адресации (дом, строение и т.п.)
19. Тип помещения, расположенного в здании или сооружения (квартира, офис и т.п.)
20. Номер помещения, расположенного в здании или сооружения 
21. Цифровое или буквенно-цифровое обозначение объекта адресации

III. Банковские реквизиты:

1. Наименование банка
2. БИК банка
3. Корреспондентский счет банка
4. Расчетный счет

IV. Виды деятельности:

1. Код вида деятельности
2. Наименование вида деятельности
3. Код типа вида деятельности

Достоверность и правильность сведений подтверждаю:
Руководитель
сельскохозяйственного 
товаропроизводителя    _____________________     ______________  _______________
                                                    (наименование должности)                 (подпись)          (инициалы, фамилия)

М.П. (при наличии)

Главный бухгалтер, бухгалтер
сельскохозяйственного товаропроизводителя 
(при наличии)                                                                            ____________      ___________________                                                                                               
                                                                                                        (подпись)           (инициалы, фамилия)